Nota Técnica referente às atualizações das diretrizes da Surviving Sepsis Campaign de 2021

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Contexto

Em outubro de 2021 foram publicadas simultaneamente nas revistas Intensive Care Medicine [1] e Critical Care Medicine [2] as novas diretrizes da Campanha de Sobrevivência a Sepse (CSS)[3], organizadas pelas Society of Critical Care Medicine (SCCM) e a European Society of Critical Care Medicine (ESICM) e chanceladas por diversas sociedades mundiais, entre elas o Instituto Latino Americano de Sepse. Diversas mudanças ocorreram, algumas expressivas, outras
apenas na força de recomendação.

Vale dizer que modificações nas Diretrizes de Tratamento não necessariamente levam a modificações nos pacotes de tratamento [4], visto que estes têm como objetivo facilitar o processo de implementação, propiciando a geração de indicadores que promovam mecanismos de auditoria e feedback. O ILAS baseia-se na CSS para elaborar seus protocolos, pacotes e indicadores, embora atue com a autonomia necessária a customização para o cenário brasileiro. Como algumas das modificações nas atuais diretrizes tem interface com o pacote de tratamento da primeira hora, o ILAS entendeu ser necessário um posicionamento com relação a eventual necessidade de modificação de seus indicadores. Todos esses aspectos foram discutidos pelo corpo de especialistas do ILAS que assinam essa nota técnica. As novas diretrizes da Campanha de Sobrevivência a Sepse As seguintes modificações nas novas diretrizes têm interface com o pacote de primeira hora.

1. Coleta de lactato – Não houve modificações, mantendo-se como recomendação fraca a coleta de lactato em todos os pacientes com suspeita de sepse. Caso os níveis estejam elevados, sugere-se guiar a ressuscitação visando a redução desses níveis. Na versão 2020, há uma nova recomendação, também fraca, sugerindo o uso do tempo de enchimento capilar como guia alternativo para ressuscitação.
2. Coleta de hemocultura – Na atual versão, não há uma recomendação explicita sobre coleta de culturas. Foi incluída uma recomendação mais abrangente, estimulando a busca contínua pelo diagnóstico da infecção. No racional, os autores deixam claro que a recomendação anterior de boa prática clínica para coleta de hemoculturas e demais culturas pertinentes continua válida.
3. Antibioticoterapia na primeira hora – A antibioticoterapia endovenosa, de amplo espectro e dentro da primeira hora mantem-se como recomendação forte para pacientes com choque ou sepse provável. Entretanto, naqueles pacientes onde a sepse é considerada apenas possível, sugere-se uma rápida investigação de causas infecciosas e não infecciosas. Caso a hipótese de causa infecciosa persista, sugere-se a administração de antimicrobianos, num período de até 3 horas da apresentação inicial. Sugere-se também que pacientes com baixa probabilidade de ter sepse não recebam antimicrobianos.
4. Reposição volêmica – Houve modificação da força da recomendação de forte para fraca, no tocante a infusão de 30 ml/kg de cristaloides em pacientes com sinais de hipoperfusão, sugerindo-se assim que essa intervenção seja individualizada.
5. Uso de vasopressor – Há uma nova recomendação para início de vasopressor em veia periférica com o intuito de reduzir o tempo de hipotensão.
   
   

Interface das novas diretrizes com os indicadores usados pelo ILAS.

Entendemos que não há, nesse momento, necessidade de modificação dos indicadores utilizados pelo ILAS pelas razões abaixo listadas. Esse posicionamento poderá ser revisto caso a CSS venha a modificar os pacotes, após a devida avaliação dessas eventuais modificações e de seu racional.

1. A coleta de lactato continua sendo um marcador importante. Embora o estudo Andromeda tenha sugerido equivalência da ressuscitação guiada por tempo de enchimento capilar, entendemos que mais dados são necessários para que essa alternativa seja utilizada em programas de melhoria de qualidade.
2. A recomendação para coleta de hemoculturas não foi alterada.
3. O fluxograma sugerido pelo ILAS para triagem de pacientes com sepse baseia-se na presença de disfunção orgânica ou critérios de síndrome de resposta inflamatória sistêmica (SRIS), com alta sensibilidade baseada na enfermagem. Entretanto, o seguimento do protocolo e, consequentemente, a administração ou não de antimicrobianos, depende da avaliação médica onde a especificidade é fundamental. No fluxograma, uma das perguntas-chave é sobre a presença de foco suspeito ou confirmado. Pacientes sem foco suspeito devem ser imediatamente excluídos do protocolo. Dessa forma, se atende a recomendação de não administrar antimicrobianos a pacientes com baixa probabilidade de sepse. Entretanto, o discernimento entre sepse provável e possível é mais desafiador. Pelo nosso fluxograma atual, em pacientes com disfunção orgânica e foco suspeito ou confirmado, quer tenham ou não hipotensão, o protocolo deve ser mantido, com coleta de exames e administração de antimicrobianos dentro da 1ª hora. Entendemos que estes pacientes têm sepse provável e, portanto, esse fluxo está alinhado com as atuais diretrizes da CSS. Por outro lado, pacientes cujo protocolo foi iniciado com base apenas nos critérios de SRIS, sem disfunção orgânica clinicamente aparente, podem não ter sepse mesmo tendo foco suspeito ou confirmado. No nosso atual fluxograma, somente em pacientes com fatores de risco para sepse, por exemplo, idosos e portadores de comorbidades graves, deveria haver seguimento do protocolo com coleta de exames e administração de antimicrobianos. Entendemos que esses pacientes, pelo alto risco de morte em nosso cenário, devem ser considerados como sepse provável. Já os pacientes com SRIS, mas sem fatores de risco devem ser considerados como sepse possível. Assim, o protocolo deve ser encerrado e o atendimento deve ser continuado, com o objetivo de avaliar se existe realmente presença de infecção a presença ou não de sepse (disfunção laboratorial). Esse seguimento deve ser rápido, idealmente dentro de 3 horas. Essa harmonização com a nova nomenclatura da CSS pode ser vista na Figura 1.
4. Entendemos que é necessário maior rigor na contínua avaliação da terapia com o objetivo de suspensão de antimicrobianos caso a sepse não seja confirmada. Assim, em pacientes onde se opte pelo seguimento do protocolo com coleta de exames e administração de antimicrobianos é importante suspender os antimicrobianos caso não se confirme a presença de infecção. Da mesma forma, durante toda a condução do caso sempre deve-se considerar a suspensão de antimicrobianos caso a hipótese de infecção/sepse seja afastada. Essa orientação também está disponível na figura. 1.
5. Em relação à reposição volêmica, o ILAS já considerava adequada a individualização do volume a ser infundido, desde que devidamente registrada em prontuário a razão para a não infusão de 30 ml/kg. Entendemos assim que não há necessidade de modificação desse indicador.
6. Da mesma forma, não há necessidade de mudança no indicador início do vasopressor, pois a modificação na nova diretriz vem ao encontro da necessidade de início precoce.

Esperamos ter contribuído para o esclarecimento de nossos parceiros e continuamos contando com
a colaboração de todos. Estamos à disposição para quaisquer esclarecimentos adicionais.

Comitê de especialistas

Referências

1. Evans L, Rhodes A, Alhazzani W, Antonelli M, Coopersmith CM, French C, Machado FR, McIntyre L, Ostermann M, Prescott HC et al: Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of sepsis and septic shock 2021. Intensive Care Med 2021, 47(11):1181-1247.
2. Evans L, Rhodes A, Alhazzani W, Antonelli M, Coopersmith CM, French C, Machado FR, McIntyre L, Ostermann M, Prescott HC et al: Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock 2021. Crit Care Med 2021, 49(11):e1063-e1143.
3. Surviving Sepsis Campaign [www.survivingsepsis.org] Levy MM, Evans LE, Rhodes A: The Surviving Sepsis Campaign Bundle: 2018 Update. Crit Care Med 2018, 46(6):997-1000.

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