Instituto Latino Americano de Sepse – Sepse em Foco - Nº 02- Junho - 2015
 
 
Sepse no mundo
O novo pacote de 6 horas da Campanha de Sobrevivência à Sepse

Recentemente, tivemos a oportunidade de ver os resultados de três grandes estudos, avaliando o impacto da terapia guiada por metas, a famosa EGDT, descrita inicialmente por Rivers em 2001. Como sabemos, esse estudo sempre foi alvo de críticas por seu desenho unicêntrico, pequeno número de pacientes, além de reconhecida ligação com a indústria de equipamentos.

Os três estudos recentemente publicados, PROCESS, dos Estados Unidos; ARISE, da Austrália e Nova Zelândia; e PROMISSE, da Inglaterra, apontaram todos para a mesma direção: o uso da saturação venosa central de oxigênio (SvcO2) como alvo terapêutico não foi superior aos cuidados usuais.

A intenção desse texto não é discutir os porquês dos resultados desses estudos não necessariamente se aplicarem a todos os cenários. Ainda assim, vale um breve comentário. “Cuidados usuais” em todos esses estudos consistiam em garantir antibioticoterapia precoce, rápida reposição volêmica antes da randomização e acesso pleno à terapia intensiva. Um exemplo, observando detidamente o material suplementar do estudo ARISE, é possível observar que mesmo antes de serem randomizados para o estudo os pacientes já apresentavam clareamento de cerca de 50% nos níveis médios de lactato. Bem diferente do cenário brasileiro e da grande maioria das emergências ao redor do mundo! Toda essa inequívoca qualidade de atendimento resultou em letalidade muito baixa em todos os grupos controles.

Esses estudos, entretanto, claramente indicam que em determinados cenários não se justificaria o uso da SvcO2 como alvo terapêutico. Ao mesmo tempo, em razão da dificuldade de generalização dos resultados e também da ausência de eventos adversos nos grupos intervenção desses estudos, a Campanha de Sobrevivência à Sepse optou por uma interessante modificação em seu pacote de 6 horas. O pacote de 3 horas, incluindo coleta de lactato, hemoculturas, antibióticos e volume para os pacientes com hiperlactatemia ou hipoperfusão, não sofreu modificações. Já no pacote de 6 horas ficam mantidos o uso de vasopressores e a reavaliação dos níveis de lactato em pacientes com hiperlactatemia inicial.

O que muda então? Os itens obrigatórios de mensuração de pressão venosa central e saturação venosa de oxigênio agora deixam de ser e passam a fazer parte de uma lista de itens visando avaliar a perfusão ou a volemia desse paciente. O indicador é, portanto, a documentação de reavaliação do estado volêmico ou de parâmetros perfusionais nos pacientes com sinais de hipoperfusão. Assim, para os pacientes em uso de vasopressor ou com hiperlactatemia inicial, o que se pede, basicamente, é a atenção da equipe de saúde para que o mesmo seja reavaliado dentro das primeiras 6 horas. Nessa nova avaliação podem ser usados dados do exame físico, por exemplo, melhora do enchimento capilar ou do livedo, ou dados de monitorização hemodinâmica como avaliação de fluído-responsividade. Se por um lado, a avaliação se torna assim mais subjetiva do que a anterior, por outro a mensagem é clara: não importa a ferramenta e sim o fato de termos alguém para continuamente reavaliar nosso paciente!

Aos interessados, o documento da Campanha de Sobrevivência à Sepse se encontra no link abaixo:

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Por Flavia Machado

   
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