Instituto Latino Americano de Sepse – Sepse em Foco - Nº 01- Março - 2015
 
 
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Critérios para definição de sepse grave e choque séptico
Sensibilidade e validade dos critérios de SIRS para definição de sepse grave e choque séptico

A sepse grave é uma das principais causas de internação na unidade de terapia intensiva (UTI) e morte. Os critérios de síndrome da resposta inflamatória sistêmica (SIRS) – taquicardia, alteração da temperatura,
taquipnéia e alteração do leucograma - foram descritos há 23 anos como uma expressão clínica da resposta do hospedeiro à inflamação. Neste contexto, e na presença de dois ou mais dos critérios de SIRS, sepse grave era vista como evolução da infecção para a sepse, sepse grave e choque séptico, de acordo com o aumento da gravidade da doença.

Esta abordagem foi referendada pela declaração de consenso do American College of Chest Physicians, e Society of Critical Care Medicine, em 1992, e tem sido a estratégia predominante para classificar sepse tanto na prática assistencial quanto nos estudos clínicos desde então.

No entanto, a necessidade de pacientes para satisfazer dois ou vários dos critérios SIRS tem sido criticada por causa de baixa especificidade para infecção dentro de 24 horas após a admissão à UTI. Além disso, alguns pacientes (idosos e aqueles que usem medicamentos que afetam a frequência cardíaca, frequência respiratória, ou temperatura corpórea) podem não ter frequentemente dois ou mais critérios SIRS, apesar de ter infecção e disfunção de órgãos. Assim, a sensibilidade e a validação de dois ou mais critérios de SIRS para o diagnóstico de sepse grave permanecem não esclarecida. Neste estudo atual, publicado online no New England Journal of Medicine em março de 2015, autores australianos aventaram a hipótese de que nas primeiras 24 horas após a admissão na UTI, a presença de sintomas de dois ou mais critérios SIRS teria baixa sensibilidade e validade. Além disso, eles procuraram identificar se a presença de dois critérios de SIRS representaria um limiar que aumentaria sobremodo o risco de morte ou se este risco seria apenas linear com cada critério adicional. Os autores realizaram esse estudo usando internações nas UTIs da Austrália e Nova Zelândia num intervalo de 14 anos.

Neste estudo, utilizando a base de dados da Sociedade Australiana e Neozelandesa de Terapia Intensiva, os autores conseguiram identificar 109663 pacientes com sinais de infecção e disfunção orgânica. O diagnostico de infecção e disfunção de órgãos foi coletado pelo preenchimento das categorias de infecção no APACHE e pela presença de SOFA>2 em qualquer dos seus domínios, respectivamente, dentro das primeiras 24 horas de internação na UTI. Os dados de critérios de SIRS foram obtidos também das fichas clínicas dos pacientes e do preenchimento do APACHE.

Dos mais de 109 mil pacientes com diagnóstico de infecção e disfunção orgânica, cerca de 88% tinham sepse grave com dois ou mais sinais de SIRS e 12% tinham sepse grave com um ou nenhum sinal de SIRS. Ou seja, a definição habitual de dois critérios de SIRS para caracterizar um paciente como tendo sepse grave deixou de incluir um a cada 8 pacientes com sepse grave. Interessantemente, a mortalidade do grupo de SIRS (-), a despeito de menor do que a do grupo SIRS (+), ainda foi bastante significativa, de cerca de 16% versus 24% no grupo SIRS(+). Mais ainda, o decréscimo de mortalidade proporcional em ambos os grupos foi similar ao longo dos 14 anos do estudo, demonstrando que esses pacientes representam diferentes fenótipos clínicos do mesmo processo. Mais ainda, a mortalidade aumenta linearmente com cada critério de SIRS adicionado (cerca de 10% a 15%), de tal maneira que não é possível identificar que a presença de dois critérios seja um divisor de aguas no que diz respeito ao risco de óbito.

O estudo tem algumas limitações, como o fato de ter utilizado dados colhidos primordialmente para controle de qualidade e não pesquisa, só ter analisado dados coletados nas primeiras 24 horas da UTI e ter dificuldades de codificação para o correto diagnostico de sepse. Do mesmo modo, pacientes codificados como tendo sepse e critérios de SIRS podem ter tido esses critérios em virtude de outros processos inflamatórios ou injurias como trauma e cirurgias, e não necessariamente infecções. Contudo, tais limitações não modificam os achados principais da pesquisa.

Para concluir, esse estudo demonstrou que o critério de definição de dois sinais/sintomas de SIRS para caracterizar sepse deixa de identificar 1 a cada 8 pacientes com a doença, sendo esse um grupo de pacientes associado com elevada morbimortalidade. Do mesmo modo, não existe um limiar que modifique substancialmente a mortalidade entre pacientes com dois ou mais critérios e pacientes com menos critérios, sugerindo assim que tal parâmetro pode ser imperfeito para definir sepse grave. Outras análises realizadas em contextos de países com mortalidades mais elevadas precisam confirmar esses achados.

Dr. Luciano Azevedo
Vice Presidente do ILAS

Referência - Kaukonen KM, Bailey M, Pilcher D, Cooper DJ, Bellomo R. Systemic Inflammatory Response Syndrome Criteria in Defining Severe Sepsis. N Engl J Med. 2015 Mar 17.

   
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